El efecto mariposa.

Ámbito del caso
Atención primaria y atención hospitalaria
Motivos de consulta
Dolor lumbar irradiado a pierna derecha
Historia clínica
Hombre de 52 años atendido en consulta de atención primaria en varias ocasiones durante 2 meses por dolor lumbar irradiado a pierna derecha con signos de radiculopatía, iniciado tras un movimiento de flexión y rotación del tronco, con radiografía normal, que no desaparece con tratamiento con analgésicos y corticoides. Se realiza resonancia magnética (RMN) hallando hernia discal L4-L5 con afectación de raíz L5 derecha y se deriva a consulta de reumatología. El paciente ingresa para estudio, objetivan radiculopatía L5 derecha leve-moderada activa mediante EMG (electromiografía) y se deriva a rehabilitación, pautando tratamiento por su parte. Dos meses después precisa nuevo ingreso en reumatología por dolor intenso en MII que impide el apoyo y tirantez de muslo izquierdo con imposibilidad para flexionar la rodilla, con analítica y radiografías normales, dado de alta con diagnóstico de contractura de cuádriceps tras resolución del dolor con analgesia intravenosa con tratamiento con nueva tanda de corticoides en pauta descendente, pregabalina y fentanilo transdérmico, que días después se suspendió por estreñimiento y distensión abdominal. Consulta el mes siguiente en dos ocasiones en urgencias por ciática y en una por dolor en glúteo y cara lateral de tobillo derecho que empeora con la carga y que inició tras flexión brusca de cadera, con Lasègue y Bragard positivos y Fabere negativo. En nueva RMN, se observa hernia discal L4-L5 extruida. Radiografía de caderas sin alteraciones, se solicita RMN objetivándose necrosis avascular de cabeza femoral bilateral. Se consultó con traumatología que optó por tratamiento conservador de necrosis avascular, y con neurocirugía que decidió traslado del paciente a su cargo para intervención de hernia discal durante el ingreso
Conclusiones
Este paciente presentaba clínica de ciática con pruebas complementarias que demostraban hernia discal congruente con la clínica, precisando varias tandas de corticoides. Asoció finalmente necrosis avascular de la cabeza femoral, presumiblemente secundaria a tratamiento. ¿Cuánto es necesario prolongar el tratamiento médico antes de una intervención quirúrgica?
Palabras Clave
sciatic neuropathy, herniated disc, avascular necrosis of femur’s head.