Diagnóstico diferencial ante un paciente con vómitos.

�mbito del caso
Atención hospitalaria urgencias
Motivos de consulta
Vómitos.
Historia clínica
-Antecedentes: No alergias. Diabetes. Cirugías: apéndice y un año atrás lesión cutánea maligna con vaciamiento ganglionar axilar izquierdo (izdo) con secuela de dolor crónico en brazo. Sin revisiones hasta hacía un mes. Ex-fumador. Tratamiento: velmetia 50/500, pregabalina, zaldiar y una semana antes levofloxacino por infección respiratoria. -Anamnesis: 24 horas antes presentaba vómitos sin naúseas, diarrea autolimitada, sin dolor abdominal ni fiebre. Asociaba vómitos a cambios posturales. Negaban más síntomas. Es necesario reinterrogarlos para filiar disartria evidente que justificaban por benzodiacepinas que había suspendido hacía 15 días. Hemiparesia izda con imposibilidad para bipedestación y marcha desde el día anterior, achacándole los síntomas a linfadenectomía axilar. -Exploración: Buen estado general, bien hidratado y perfundido, afebril, estable. Neurológico: orientado, no meningismo, pares craneales y pupilas normales, hemiparesia izda 3/5, imposibilidad para marcha y bipedestación. Disartria. Resto sin hallazgos relevantes. -Pruebas complementarias: hemograma, bioquímica, gasometría venosa sin alteraciones destacables. Radiografía tórax y abdomen: sin hallazgos. TAC cráneo sin contraste: al menos 3 lesiones ocupantes de espacio intraaxiales, hiperdensas, la mayor frontal derecha, 33 mm, zonas hemorrágicas en su interior, marcado edema perilesional con impronta sobre cuerpo ventrículo lateral derecho sin desplazamiento de línea media. Otras 2 lesiones en lóbulo temporal izdo y pedúnculo cerebeloso derecho. En hemisferio cerebeloso izdo área digitiforme en relación con otras metástasis no visibles en este estudio. -Diagnóstico diferencial: Se plantea efecto secundario del antibiótico, proceso infeccioso gastrointestinal, pero al observar los otros signos pensamos en proceso de origen central ya que otras causas endocrino-metabólicas se descartan por los resultados complementarios. -Enfoque familiar y comunitario: Paciente y familia minimizan los síntomas e incluso los niegan y justifican, además de que por algún error no se le ha hecho seguimiento adecuado. -Juicio clínico: LOES cerebrales. Melanoma metastásico. -Tratamiento, planes de actuación: medidas antiedema, tratamiento sintomático, Oncología.
Conclusiones
Es necesario una buena anamnesis y exploración. Así tenemos el diagnóstico en un alto porcentaje de casos y con las pruebas analíticas y de imagen complementamos y confirmamos la sospecha clínica. Me parece importante resaltar el valor de la entrevista clínica porque paciente y familia minimizaban y justificaban los síntomas.
Palabras Clave
invasive cutaneous melanoma, cutaneous melanoma progression, cutaneous melanoma and vomitig