Intervención ante un varón de 66 años con patología psiquiátrica invalidante.

�mbito del caso
Atención primaria, Atención hospitalaria (Unidad de Salud Mental (USM), Urgencias, Medicina Interna).
Motivos de consulta
El paciente consulta por su conocer la evolución de su patología orgánica. Solicita ser valorado por psiquiatría para saber si está loco o no y solicitar ayuda legal para solucionar sus problemas económicos.
Historia clínica
Enfoque individual: Antecedentes personales: Alergia a penicilina. Hipertensión. Diabetes Mellitus tipo 2. Fibrilación Auricular Paroxística. Infarto Agudo Miocardio revascularizado con stent en primera diagonal. Ictus hemorrágico cerebeloso izquierdo (secuela: ataxia). Exfumador. Tratamiento: Carvedilol, Enalapril, Metformina, Atorvastatina, Ranitidina, Furosemida, Clopidogrel. Anamnesis: Acude en reiteradas ocasiones por el mismo motivo. Presenta ideas delirantes referenciadas a sus hijas (dice quieren robarle la herencia) e ideas de perjuicio, asociado a personalidad obsesiva y desconfiada. Demanda ayuda legal para solucionar su situación económica. Exploración: Aceptable estado general. Ataxia cerebelosa. Pruebas complementarias: Miniexamen cognitivo o MEC (de Lobo et al, 1979) con puntuación de 33. TAC craneal marcada atrofia corticosubcortical, leucoaraiosis avanzada con múltiples infartos lacunares, dolicoectasia arteria basilar. Enfoque familiar y comunitario: Viudo. Padre de 2 hijas. Red de apoyo familiar adecuado, no aceptado por el paciente. Acontecimientos vitales estresantes: fallecimiento de su mujer 7 años antes. Juicio clínico, diagnóstico diferencial. Trastornos de ideas delirantes persistentes de tipo paranoide. Identificación de problemas. Ictus hemorrágico cerebeloso. Ataxia. Tratamiento, planes de actuación. Tratamiento con risperidona y alprazolam. Solicitar ley de dependencia. Visitas a domicilio. Plantear incapacitación legal. Evolución: El paciente tiene seguimiento en la USM. Continúa con ideas de perjuicio y referenciales, principalmente centradas en sus hijas, en relación al dinero. Se niega a tomar la medicación pautada. El delirio paranoide se encuentra bien estructurado, y se agrava según siente amenazados sus derechos por terceros. No presenta consciencia de enfermedad. No es capaz de cubrir las necesidades de autocuidado ni de gestionar su patrimonio.
Conclusiones
Es importante realizar un abordaje biopsicosocial del paciente. En este caso presenta varias patologías orgánicas, sin embargo es su patología psiquiátrica la que finalmente lo incapacita legalmente ante la imposibilidad de cuidados, siendo institucionalizado para asegurar dichos cuidados y mejorar su situación actual.
Palabras Clave
Trastorno mental grave, Ataxia, Incapacitación legal.