¿otra sobredosis de tóxicos? sospechando problema neurológico...

�mbito del caso
El caso clínico en cuestión se desarrolla en el ámbito de Urgencias domiciliarias y posteriormente hospitalarias.
Motivos de consulta
Pérdida de conciencia y aletargamiento, acompañada de bradicardia. En posible relación con intoxicación por drogas.
Historia clínica
Enfoque individual: Paciente varón de 38 años, ex-adicto a drogas por vía parenteral en tratamiento con metadona, consumo excesivo de alcohol y fumador de tabaco y hachís. VIH positivo, VHC positivo. - Medicación habitual: Metadona 50mg/24 horas. - Anamnesis: Los servicios de Urgencias atienden al paciente en su domicilio al ser avisados por la familia que lo encuentra inconsciente en su habitación, respondiendo de manera aletargada a estímulos. Administran flumazenilo + naloxona consiguiendo cierta mejoría del estado de conciencia del paciente, y apuntando en principio a un juicio clínico de intoxicación por drogas, algo que la familia refiere ser habitual en el paciente. Se decide traslado al Hospital de referencia más cercano y allí ingresa para evolución clínica. - Exploración: (1) En el domicilio: Paciente aletargado, disminución del nivel de conciencia, sin aparente focalidad neurológica, corazón rítmico pero bradicárdico a una frecuencia de 47 latidos/minuto, no presenta otra sintomatología ni datos exploratorios de interés. (2) Urgencias Hospitalarias: Exploración neurológica normal aunque ligeramente bradipsíquico, glasgow 15/15, sin focalidad neurológica, presenta amnesia parcial del episodio, continúa bradicárdico pero a mejor frecuencia (54 latidos/minuto). El paciente niega rotundamente haber consumido otras drogas además de su dosis habitual de metadona y por otro lado hace referencia a una cefalea intensa y súbita desde que recuperó conciencia. (3) Durante su evolución en Urgencias hospitalarias: Comienza con deterioro neurológico, relajación de esfínteres y cifras tensionales altas. Se realiza TAC craneal Urgente con resultado de Hemorragia Subaracnoidea (HSA) masiva. - Juicio clínico: Síncope de origen neurológico, HSA por rotura de aneurisma. - Diagnóstico diferencial: con las causas de síncope, prestando atención a los síntomas de alarma para decantarnos por causas de origen neurológico y descartar tóxicos. - Tratamiento/plan de actuación: Se ingresó al paciente en neurocirugía y se intervino el aneurisma con colocación de coils. - Evolución: desfavorable. Mal pronóstico.
Conclusiones
No siempre el primer enfoque de un caso es el correcto, por ello es importante estar atentos a la evolución del paciente para determinar el camino diagnóstico a seguir.
Palabras Clave
Syncope, Subarachnoid Hemorrhage, Diagnosis Differential.