Mujer de 37 años con diplopia y vértigo de carácter central

�mbito del caso
Mixto; en Atención primaria y Atención Especializada. Caso multidisciplinar.
Motivos de consulta
Visión doble y mareo.
Historia clínica
Antecedentes personales:Síndrome ansioso depresivo en tratamiento con benzodiazepinas. No diabetes mellitus, hipertensión arterial o dislipemia. Recibe periódicamente tratamiento Quiropráctico. Hobbies: monta a caballo (Es jinete aficionada). No hábitos tóxicos. Anamnesis: Acude por diplopía binocular, mareos que describe como inestabilidad y cefalea hemicraneal de tres semanas de evolución. Unos días antes de comenzar con estos síntomas recibió masajes cervicales por reagudización de su cervicalgia crónica. Exploración: Constantes, cardiopulmonar y abdominal sin hallazgos patológicos. Neurológico: diplopia secundaria a parálisis del sexto par derecho que se corrige al cubrir el ojo. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Fondo de ojo normal. Ptosis fisiológica palpebral izquierda. No signos cerebelosos ni piramidales. Ausencia de babinski. Pruebas complementarias: Analítica básica con perfil hepatolipídico, trombofilia, autoinmunidad y anticuerpos anti-acetilcolina sin alteraciones. Radiografía torácica, Tomografia axial computerizada craneal y Electrocardiograma sin hallazgos patológicos. Resonancia magnética nuclear craneal e hipofisaria con y sin contraste: hipófisis globulosa y malformación Chiari tipo I. Angiorresonancia sin alteraciones vasculares arteriales. Enfoque familiar y comunitario:A nivel social esta divorciada con sobrecarga familiar. Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas: Tras valorar la clínica y el conjunto de pruebas se establece el juicio clínico de Diplopia binocular aguda y cervicalgia crónica agudizada secundaria a Malformación de Chiari tipo I. Atendiendo al sexo, edad de la paciente y ausencia de factores de riesgo cardiovascular conocidos se plantean en este orden los siguientes diagnósticos diferenciales: Esclerosis múltiple, Miastenia Gravis ocular y Parálisis oculomotora de etiología vasculo-isquémica. El problema más limitante de la paciente corresponde al empeoramiento de sus trastornos de la esfera psiquiátrica tras conocer el diagnóstico orgánico actual. Tratamiento, planes de actuación: Se recomienda intensificar el tratamiento antidepresivo y ansiolítico y evitar manipulaciones y movimientos bruscos del cuello. Evolución: En seguimiento compartido y estrecho entre Primaria y Medicina Interna, la paciente está sin diplopía, con visión lejana borrosa y cervicalgia.
Conclusiones
La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de una buena anamnesis e historia clínica del paciente en nuestra práctica clínica habitual para orientar una adecuada sospecha diagnóstica.
Palabras Clave
MeSH: Diplopia,vertigo,Chiari Malformation.