Mujer con parestesias en miembros inferiores.

Ámbito del caso
Presentamos un caso de una paciente con parestesias en miembros inferiores debido a la afectación de los cordones medulares posteriores por déficit de vitamina B12.
Motivos de consulta
Mujer de 39 años que acude a Urgencias por parestesias progresivas e hipoestesias en miembros inferiores de una semana de evolución. Además nota inestabilidad y pérdida de fuerza. Comenta pérdida de peso voluntaria (18kg en 7 meses).
Historia clínica
Entre sus antecedentes destacan una dorsalgia crónica recurrente y la toma de anticonceptivos orales. El resto carece de interés. EXPLORACIÓN FÍSICA: Exploración neurológica normal, salvo que en miembros inferiores, la fuerza es 5/5, la sensibilidad térmica conservada, pero con hipoestesias en calcetín. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: 1) Analítica. 2) Valoración por Aparato Locomotor. ACTITUD: Se le administran 500 mg de metilprednisolona intravenosa e ingresa en planta para estudio y seguimiento. EXPLORACIÓN FÍSICA EN PLANTA: Se reinterroga a la paciente, refiriendo ésta episodio similar hace 2 años, con parestesias e hipoestesias en manos y pies, simétricas y de desaparición espontánea. La exploración neurológica vuelve a ser normal, destacando un signo de Lhermitte negativo, ausencia de ataxia y continúa con hipoestesias en calcetín. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Enfermedad de Friedreich; radiculopatía carcinomatosa; esclerosis múltiple; toxicidad por organofosforados; déficit por vitamina B12; mielopatía vacuolar por VIH; sífilis (tabes dorsal). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA: 1) Resonancia Nuclear Magnética (RNM) de columna cervicodorsal. 2) Analítica. 3) Autoinmunidad. 4) Screening de enfermedad celiaca. 5) Hormonas tiroideas. 6) Serología infecciosa. 7) Vitaminas. 8) Electroneurograma y electromiograma. ACTITUD EN PLANTA: Se diagnóstica de degeneración combinada subaguda de la médula espinal. Se inicia tratamiento con 1000 mcg de cianocobalamina por vía intramuscular al día durante una semana y se completa el estudio. EVOLUCIÓN: se solicita una nueva RMN de columna, gastroscopia con biopsia de mucosa y un estudio de autoinmunidad. La paciente confiesa que inició dieta vegetariana hace 2 años de forma intermitente, que se transformó en estricta desde enero/febrero de este mismo año. DIAGNÓSTICO FINAL: Degeneración de los cordones medulares por déficit de vitamina B12 de origen dietético.
Conclusiones
La degeneración combinada subaguda de la médula es un trastorno clínico-radiológico que asocia desmielinización y muerte axonal. La médula espinal suele ser la primera en afectarse. Su clínica es simétrica, con una fase precoz de parestesias en miembros, una intermedia con alteración de la sensibilidad vibratoria y posicional, y una evolucionada con signos motores y mentales, afectación de los cordones laterales o el nervio óptico… Para detectarla, en la analítica observamos anemia macrocítica, y aumento de homocisteína y metilmalónico. El seguimiento consiste en controles trimestrales el primer año en los que solicitamos RNM de columna cervicodorsal y niveles plasmáticos de B12 y metilmalónico/ homocisteína. Con respecto a la respuesta al tratamiento, son influyentes el grado de anemia y la duración de los síntomas.
Palabras Clave
Parestesias, RNM cervicodorsal, Vitamina B12.