Agudeza diagnóstica en patología intracraneal

�mbito del caso
Atención Primaria.
Motivos de consulta
Cefalea intensa de tres días de evolución.
Historia clínica
Mujer de 70 años de edad que acude a su consulta de Atención Primaria por cefalea retroorbitaria intensa y pulsátil de tres días de evolución, asociado a deviación cefálica de ojo izquierdo, proptosis bilateral y ptosis del ojo derecho y sensación de quemazón no continúa en región frontal. No sintomatología vegetativa acompañante, ni diplopía. Leve enrojecimiento de ambos ojos. La pupila izquierda se encontraba en posición media arreactiva. Antecedentes médicos: cefalea leve de años de progresión, HTA controlada. Ante la semiología descrita, es derivada a Urgencias de hospital, donde se le practica TC sin contraste i.v. de cráneo, sin hallazgos patológicos reseñables más allá de disminución de la densidad de la sustancia blanca periventricular en relación con enfermedad vásculo-degenerativa. La paciente es ingresada para profundizar en el diagnóstico y, dos días más tarde, se le practica una RM sin contraste i.v de Cráneo, una RM de difusión de cráneo y una angio-RM de Cráneo. No se describen lesiones isquémicas agudas ni microhemorrágicas, detectándose únicamente alguna lesión isquémica crónica en tálamo izquierdo, lenticular derecho y en protuberancia. Región selar y senos paranasales dentro de la normalidad, con pequeño quiste de retención en el seno maxilar derecho. Las pruebas constatan múltiples lesiones de etiología vascular y descartan trombosis de senos venosos. Diagnóstico diferencial: cefalea en racimos, lesiones orbitarias, lesiones en el seno cavernoso, lesiones troncoencefálicas, aneurisma de carótida interna o ramas del polígono de Willis. Diagnóstico definitivo: síndrome de Tolosa-Hunt.
Conclusiones
Si bien determinados signos neurológicos revisten una alarma propicia para su visita directa a Urgencias, es preciso estar preparado ante su posible presentación en la consulta de Atención Primaria para su correcto enfoque diagnóstico y la derivación sin dilación para la realización de técnicas diagnósticas inaccesibles en el ámbito ambulatorio. No obstante, no deben descartarse otros diagnósticos que, aunque improbables por su escasa prevalencia, explicarían la clínica. Es el caso del síndrome de Tolosa-Hunt, una entidad infrecuente debida a una inflamación granulamatosa del seno cavernoso, que cursa con oftalmoplejía dolorosa y aumento del tamaño del seno cavernoso.
Palabras Clave
Oftalmoplejía, diagnóstico diferencial, Tolosa-Hunt, seno cavernoso