Intervención en anciano con mieloma y anticoagulantes directos

Ámbito del caso
Urgencias
Motivos de consulta
Varón de 91 años que acude a urgencias por alerta de laboratorio que detecta niveles críticos de plaquetas.
Historia clínica
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Fibrilación auricular, Hipertensión, insuficiencia cardíaca, tuberculosis residual, bronquiectasias, gammapatía monoclonal IgG kappa con transformación a Mieloma múltiple, demencia leve tipo alzheimer, insuficiencia renal crónica (IRC). Tratamiento actual: Rivaroxabán 20mg, memantina 5mg, quetiapina 25mg, furosemida 40mg, digoxina 0,25mg, fentanilo 25mcg. Anamnesis: acude por cifras de 48,000 plaquetas y hemoglobina 5,3 detectado por laboratorio. Se encuentra últimamente más cansado. Niega pérdidas de sangre evidentes ni cambio de coloración en heces. Exploración: Consciente y orientado, normocoloreado y normoperfundido. Auscultación cardiopulmonar: arrítmico a buena frecuencia con disminución generalizada del murmullo, crepitantes dispersos. Abdomen: sin hallazgos, tacto rectal normal. Pruebas complementarias: destaca hemoglobina 5,3 Volumen corpuscular medio 109 y plaquetas de 48*103. Relación normalizada internacional (INR) 1,62 , glucosa 119 ,urea 144 y cretinina 3,60. Aclaramiento Cretinina calculada: 11,34ml/min. Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas: Anemia por IRC, anemia por sangrado digestivo crónico, anemia y plaquetopenia asociada a gammapatía monoclonal. Se detecta indicación errónea de nuevo anticoagulante. Tratamiento, planes de actuación: Tras valoración con hematología y descartar sangrado activo se trasfunden 3 concentrados de hematíes. Se cita con analítica de control a los 10 días en servicio de hematología. Tras valorar indicación anticoagulante se decide retirar Dabigatrán por el riesgo de sangrado asociado. Se iniciará heparina bajo peso (HBPM) ajustada a función renal entre 2500-3500 U subcutánea cada 24h a las 72h aproximadamente. Se informa familia de la situación igual que a paciente y se deriva alta con seguimiento por su médico de primaria aportando informe. Evolución. Paciente acude de nuevo a servicio de urgencias por sospecha de infección respiratoria.
Conclusiones
El uso de anticoagulantes, en este caso los de acción directa, para prevención de eventos embólicos debe de estar continuamente revisada por el médico de cabecera, puesto que situaciones como empeoramiento de la función renal o aumento del riesgo de sangrado hacen que el tipo de fármaco e indicación varíe. En este caso se podría plantear la retirada de medicación debido al alto riesgo hemorrágico sumado a la edad del paciente.
Palabras Clave
dabigatrán, chronic kidney insufficiency, Creatinine