Doctor , me duele la boca

Ámbito del caso
Mixto: Atención Primaria, Atención Especializada y Urgencias
Motivos de consulta
Aftas bucales dolorosas recurrentes y glositis de dos semanas de evolución.
Historia clínica
Antecedentes personales: Fumadora (consumo acumulado 20 paquetes/año), no factores de riesgo cardiovascular. No realiza ningún tratamiento. Anamnesis: Paciente mujer de 36 años acude por presentar úlceras bucales dolorosas, aftosas, recurrentes de dos semanas de evolución acompañado de glositis. Valorado en servicio de urgencias en dos ocasiones dado de alta con tratamiento sintomático. Refiere acudir a consulta por persistencia de clínica e incluso empeoramiento con aparición posterior de astenia, anorexia, con digestiones molestas. No pérdida de peso. No fiebre. No alteración menstrual ni del tránsito intestinal. No otra sintomatología. Con respecto a alimentación nos comenta que come bien aunque desde hace unos meses ha pasado a ser vegetariana estricta. Exploración: estable hemodinámicamente. Ligera palidez cutánea. Úlceras bucales por mucosa oral, dolorosas al tacto, con lengua lisa, depapilada. Exploración neurológica: Glasgow 15/15. PPCC conservados. No alteración fuerza ni sensibilidad. Abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni megalias, no doloroso a la palpación. Resto anodino. Pruebas complementarias: analítica completa con hemograma donde destaca Hb 9g/dL, VCM 105, hierro y ferritina aumentado, fólico 12ng/mL, b12 87pg/mL, leucocitos y plaquetas en niveles bajos de normalidad. Bioquímica con perfil abdominal, serología VIH, sífilis, hepatitis, CMV, factor reumatoide y reactantes de fase aguda sin hallazgos de interés. Diagnóstico diferencial: - Enfermedades infecciosas: Estomatitis herpética, Virus coxsackie, VIH… - Neoplasias malignas - Trastornos de la sangre: Anemia, Leucemia… - Enfermedades gastrointestinales: celiaquía, Crohn… - Enfermedades cutáneas: Liquen plano, Pénfigo… - Enfermedades reumáticas: Lupus eritematoso, Síndrome de Behçet, Síndrome de Sweet, Síndrome de Reiter, Granulomatosis de Wegener… Juicio clínico: Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 en paciente vegetariana. Tratamiento: vitamina B12 vía oral. Evolución: seguimiento de forma conjunta en nuestra consulta y Hematología, con normalización hemograma y paciente asintomática tras realizar tratamiento y vuelta a dieta habitual.
Conclusiones
Este caso es un ejemplo claro de la importancia del seguimiento continuado y de cómo debemos enfocar al paciente desde un conjunto, con una historia clínica detallada, ya que de esta forma podemos discernir y solucionar multitud de problemas sin necesidad incluso de realización de pruebas complementarias.
Palabras Clave
Glositis, anemia megaloblástica, vegetariana