Alta resolución en atención primaria

Ámbito del caso
atención primaria, consultas externas de medicina interna
Motivo de consulta
Malestar general, intensa astenia y mialgias
Historia Clínica
Enfoque individual: -Antecedentes personales: varón de 52 años fumador de 1paquete/dia, hipertenso, hipertrigliceridemia, orquitis. -Anamnesis: Acude por astenia, disnea, debilidad muscular con dificultad para la marcha y parestesias en miembros inferiores. -Exploración: palidez mucocutanea, taquipneico, afebril. Corazón rítmico con soplo sistólico aórtico. Buen murmullo vesicular. -Pruebas complementarias: Hemograma con anemia macrocítica en rango transfusional, con hipovitaminosis B12 y Ac anti-células parietales. Junto con plaquetopenia e hipotiroidismo autoinmune con anti-TPO positivos. Ecografía de cuello con adenopatía de carácter inflamatorio. Ecocardiografía normal. Enfoque familiar y comunitario: Familia nuclear, unida, con buena relación entre sus miembros, de clase social media.Padre con los los antecedentes ya descritos y madre con Esclerosis Múltiple con buen control. Hijo estudiante sin antecedentes de interés. Juicio clínico: Anemia perniciosa Diagnóstico diferencial: neoplasias, Insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo, hepatopatia, fármacos y abuso de alcohol Identificación de problemas: posible incumplimiento terapeútico. Tratamiento: eutirox 100mcgr /24horas, Vitamina B12 1000mcgr / 30 días. Planes de actuación: Paciente diagnosticado en consulta de atención primaria de anemia macrocítica y se deriva a hospital de dia para valorar transfusión y completar estudio y tratamiento. Evolución: muy buena al inicio del tratamiento y posteriormente ligero empeoramiento analítico lo que nos hizo sospechar incumplimiento terapéutico.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia).
-Destacar el poder resolutivo que existe en Atención Primaria evitando ingresos innecesarios y las repercusiones de éstos. -Importancia de la continuidad asistencial para el buen funcionamiento del sistema. -Capacidad de mejorar la resolución de los problemas de los pacientes gracias al conocimiento de la cartera de servicios y unidades de referencia. En este caso, se contacta directamente con internista realizándose la transfusión en unidad de día evitando derivaciones a urgencias e ingresos innecesarios.
Palabras clave
anemia, astenia, vitamin B-12.