La importancia de una correcta anamnesis y exploración clínica.

Ámbito del caso
Centro de Salud. Servicio de Urgencias.
Motivo de consulta
La paciente acude a Urgencias por dolor en costado derecho súbito.
Historia Clínica
Enfoque individual: Antecedentes personales: Alergias: diclofenaco y buscapina. Cervicalgia. Neumotórax hace un año. Exfumadora hace un año. Anamnesis: Mujer de 34 años que acude al SCCU por dolor en costado derecho súbito que comenzó de madrugada con cortejo vegetativo y sin clínica respiratoria acompañante. La paciente acude a su centro de salud 48 horas antes por el mismo motivo, le prescriben analgésicos sin mejoría. Durante su estancia en urgencias comienza con dolor abdominal en hemiabdomen inferior. Exploración inicial: COC, BEG. Normocoloreada. Movimientos respiratorios normales sin tiraje ni asimetrías. ACP: anodina. Dolor a la palpación de zona clavicular y acromioclavicular. Exploración tras el inicio del dolor abdominal: mal estado general, Taquicárdica, frialdad distal, abdomen en tabla. ACP: normal salvo la taquicardia. Pruebas complementarias: Analítica completa (H, B, C, gasometría venosa), EKG. Rx de tórax. Ecografía y TAC abdominal. Enfoque familiar y comunitario: Esta paciente en un primer momento dirigiríamos la historia hacia un enfoque cardiopulmonar u osteomuscular, sin encauzarlo hacia un abdomen agudo como finalmente presentó. Resaltamos la importancia de realizar una anamnesis y exploración adecuada por aparatos, tratando al paciente globalmente. Rx de tórax y abdomen normales Analítica: PCR: 3,1. Leucocitos 34.000, neutrofilia del 95%. Enzimas cardíacas normales. Dímero D: 3,94. Gasometría normal. SatO2 100% Diagnóstico diferencial: Tromboembolismo pulmonar, Síndrome coronario agudo, Neumotórax, Dolor osteomuscular, Abdomen agudo: Peritonitis. Perforación gastroduodenal. Juicio clínico: Peritonitis generalizada. Perforación pilórica de aproximadamente 15mm. Tratamiento, planes de actuación Laparotomía exploradora, lavado de la cavidad, epipoplastia. Se coloca drenaje en FII en Douglas. Antibioterapia Omeprazol 40mg/ día, retirada de AINEs. Evolución Buena evolución de la paciente tras tratamiento quirúrgico. Sin nuevos episodios hasta el momento.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia).
2 conclusiones en este caso SCCU: Debemos tratar al paciente como un conjunto y no como un síntoma, no nos podemos dejar llevar por la falta de tiempo en este servicio, es necesario realizar exploración completa por aparatos. Atención primaria: tener siempre en mente los efectos adversos de los fármacos, realizando balance riesgo/beneficio de lo que prescribimos, si no estamos seguros, revisar al paciente en cortos intervalos de tiempo.
Palabras clave
Dolor abdominal Perforación pilórica Abdomen agudo