Orientación diagnóstica ante clínica inespecífica

Ámbito del caso
ATENCION PRIMARIA Y ATENCION HOSPITALARIA
Motivo de consulta
Mujer de 56 años que consulta en últimas dos semanas por cefalea en región ocular y temporoparietal, así como pérdida de agudeza visual en ojo derecho.
Historia Clínica
* antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Granulomatosis de Wegener con afectación pulmonar, ANCA-c (antiproteinasa 3) positivos. HTA. * Anamnesis: Paciente de 56 años que consulta de forma reiterada durante dos semanas por dolor de cabeza en región ocular, periocular derecha y área temporal y periauricular derecha junto a perdida visual en ojo derecho. En una consulta a Urgencias de Oftalmología el estudio fue normal (PIO y Campimetría sin alteraciones). * Exploración: consciente y orientada, eupneica, buen estado general. Sin focalidad neurológica. No bocio ni adenopatías. Auscultación cardiorespiratoria normal. Abdomen sin hallazgos patológicos. Tensión arterial 140/80mmHg. FC 90 lpm. * pruebas complementarias: Analítica con hemograma normal. Bioquímica, iones y PCR en rango de la normalidad. HDL 75mg/dl. LDL 106. Triglicéridos 164mg/dl. Coagulación sin alteraciones. Rx Tórax: patrón reticulonodulillar descrito en TAC previo. RMN sinusitis izquierda. Nervios y conductos ópticos de configuración normal. * Nuevo estudio Ocular: AV OD amaurosis. Pupila de Marcus-Gunn en ojo derecho sin modificación de PIO. Fondo de ojo OD papilitis con inflamación en polo inferior y nasal. OI normal. Enfoque familiar y comunitario: Fase de contracción familiar de la OMS. Buen soporte familiar. Juicio clínico: neuritis óptica asociada en Granulomatosis de Wegener. Migraña en racimos. Somatización. Tratamiento: Bolos mensuales de Ciclofosfamida. Prednisona a altas dosis en domicilio. Seguimiento en consultas de Enfermedades autoinmunes. Evolución. Bolo inicial de ciclofosfamida (975 mg) más pauta de cinco días de 1 gramo de metilpredisolona IV. Mejoría del dolor ocular y retroocular sin recuperar agudeza visual. Actualmente en seguimiento por unidad autoinmune y atención primaria.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia).
La granulomatosis de Wegener (G.W.) es una vasculitis sistémica de pequeños vasos de etiología desconocida con afectación predominante del tracto respiratorio superior e inferior y el riñón; aunque eventualmente puede afectar órganos sensitivos como ojo u oído. El diagnóstico se basa en historia clínica, hallazgos histopatológicos y marcadores autoinmunes (ANCA). La correcta historia clínica y el seguimiento de los pacientes en atención primaria es fundamental para realizar una orientación diagnostica adecuada.
Palabras clave
GRANULOMATOSIS WEGENER UVEITIS