El desconocido

Ámbito del caso
Atención Primaria
Motivo de consulta
Paciente de 72 años desconocido que acude acompañado por voluntaria de Cáritas demandando un informe de salud para ingresar en una residencia debido al mal estado de su vivienda
Historia Clínica
El paciente es reacio a ingresar en una residencia, desea que le limpien su casa porque las ratas no le dejan dormir. Fuma 20c/d desde su juventud, y bebe al menos 6 UI/ diarias de alcohol, referido por la voluntaria. Antecedentes: presenta inestabilidad de la marcha secundaria a un accidente de tráfico (atropello), usa bastón, obstrucción de la vena central de la retina hace años con disminución de la agudeza visual y litiasis renal. Anamnesis: presenta tos y expectoración diaria desde hace años y parestesias en los pies. A la exploración se observa inestabilidad a la deambulación, mala higiene personal, delgadez marcada, lesiones por rascado en espalda y piernas, caries y pérdida de pieza dentales, ausencia de reflejo rojo pupilar, tórax alargado, auscultación cardiopulmonar rítmica, sin soplos, frecuencia 105 lpm, sibilancias y roncus diseminados con crepitantes gruesos en campos medios y bases, y temblor de alta frecuencia. Vive sólo, tiene dos hermano con los que no tiene relación, recibe ayuda del voluntariado y servicios sociales. Trabaja de guardacoches. Juicio clínico: Anciano sin apoyo familiar con limitación funcional, fumador y alcohólico crónico, con temblor, alteraciones dermatológicas secundarias a la mala higiene, sospecha de EPOC y cardiopatía. Problemas sociales. Tratamiento: Se realiza intervención mínima individual sobre tabaco y alcohol, se solicita bioquímica, hemograma, perfil hepático, proteínas totales y ácido úrico, electrocardiograma, radiografía de tórax y espirometría forzada. Derivamos a la trabajadora social. Evolución: Encontramos taquicardia sinusal de QRS estrecho, hiperinsuflación torácica, VCM 110 y espirometría imposible de realizar. Se prescriben inhaladores empíricamente esneñándole su manejo. El paciente no volvió a consulta y se negó a visitas domiciliarias tras conseguir una limpieza de choque por los servicios sociales.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia).
Una demanda aparentemente simple puede esconder enfermedades crónicas sin diagnosticar y encubrir la demanda real. El médico de familiar debe respetar el principio de autonomía del paciente aunque sea perjudicial para su salud
Palabras clave
Anciano sin apoyo familiar, Voluntariado, Servicios Sociales, Fumador, Alcoholismo crónico, EPOC, Principio Autonomía