Doctora, me veo amarillo fluorescente

Ámbito del caso
Atención Primaria
Motivo de la consulta
Ictericia cutáneo mucosa
Historia Clínica
Varón de 22 años que acude a la consulta de Atención Primaria por molestias abdominales localizadas en epigastrio desde hace diez días, intermitente, de intensidad variable. No irradiado. No vómitos. Refiere tinte ictérico desde hace tres días que ha ido en aumento. Orina y heces de coloración anaranjada. Tras entrevista clínica en profundidad, refiere relaciones sexuales de riesgo hace un mes.
Enfoque individual
No alergias medicamentosas. Sin antecedentes de interés. No hábitos tóxicos. Exploración: Buen estado general, consciente y orientado, eupneico en reposo. Ictericia conjuntival, de piel y mucosas. A la auscultación: tonos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias. No dolor a la palpación. Blumberg y Murphy negativos. Derivamos a Hospital de referencia para realización de pruebas complementarias. Pruebas: Analítica de sangre: hemograma y bioquímica normal. Tiempo de protrombina 61%. Perfil hepático: AST 1907, ALT 2772, GGT 89, FA 188, Bilirrubina total 10.74, bilirrubina directa 8.95. PCR 5. Analítica de orina: urobilinógeno +++, resto normal. Ecografía abdominal: sin alteraciones significativas. Se descarta origen obstructivo.
Enfoque familiar y comunitario
Etnia gitana.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Sospecha de Hepatitis. Contacto sexual de riesgo.
Tratamiento, planes de actuación.
Se contacta con Servicio de Digestivo, solicitan analítica con serología completa. Pautan Vitamina K (fitomenadiona) una ampolla bebible diaria. Revisión en consulta de digestivo.
Evolución
En consulta de revisión, paciente asintomático, persiste ictericia cutáneomucosa. Analítica: VHA positivo, resto de virus negativos. Persiste elevación del perfil hepático. Recomiendan medidas higiénicas y repetir cada dos semanas hemograma y perfil hepático en su Centro de Salud hasta normalización
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El interés de este caso radica en la importancia de una correcta anamnesis, la necesidad de preguntar por relaciones sexuales de riesgo, viajes al extranjero, contacto con medio rural o animales, con el fin de realizar un amplio diagnóstico diferencial en Atención Primaria, para la toma de decisiones de las pruebas complementarias realmente necesarias y el tratamiento a seguir.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
ictericia, hepatitis, virus A.