Vómitos en paciente con nefropatía diabetica.

Ámbito del caso:
Urgencias de atención primaria y hospitalarias.
Motivos de consulta:
Cuadro de dolor abdominal difuso y vómitos casi continuos.
Historia clínica:
Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo II. Hipertensión arterial. Insuficiencia renal crónica grado 3 secundaria a nefropatía diabética. Retinopatía diabética. Glaucoma. Tratamiento: telmisartan-hidroclorotiazida. Vildagliptina-metformina, omeprazol. Anamnesis: varón de 59 años que acude a urgencias del centro de salud en varias ocasiones; por dolor abdominal difuso, vómitos continuos, astenia y pérdida de apetito, de una semana de evolución. Ante el no control de síntomas se deriva a urgencias hospitalarias. Exploración: Mal estado general con gran astenia. Tensión arterial: 83/53. Palidez y sequedad de mucosas. Mala perfusión periférica. Soplo sistólico II/VI multifocal. No edemas. Pruebas complementarias: Analítica: Glucosa 217. Creatinina: 14,12. Potasio: 7,5. Creatina -cinasa: 569. Creatina-cinasa MB 37. Gasometría: ph: 7.221. Dióxido de carbono: 28. Oxigeno 35. Bicarbonato 11 Hemoglobina: 9.5. Leucocitos 13500. Coagulación normal. Radiografía de tórax y abdomen normal Enfoque familiar y comunitario: Paciente soltero que vive en un pueblo y trabaja en el campo. Juicio clínico: Ante un paciente con insuficiencia renal crónica y vómitos que no mejoran, se sospecha empeoramiento de la insuficiencia renal; considerando los vómitos, la astenia y anorexia síntomas de uremia. Se confirma la insuficiencia renal crónica reagudizada, además de deshidratación y acidosis metabólica. La causa de la acidosis metabólica sería la metformina. Tratamiento: Ante la hiperpotasemia grave el paciente pasa a la UCI con tratamiento de gluconato cálcico y glucosa-insulina. Se traslada al hospital de referencia para valoración por nefrología y diálisis urgente. Evolución: En el hospital de referencia se procede a diálisis urgente. El paciente empieza con vómitos y broncoaspiración secundaria, entrando en insuficiencia respiratoria y requiriendo ventilación mecánica no invasiva y antibióticos. Evoluciona favorablemente. Se da de alta con darbepoetina inyectada, omeprazol, furosemida, insulina glargina cada 24 horas e insulina aspart antes de las comidas, suspendiendo la metformina.
Conclusiones:
Ante un paciente diabético con insuficiencia renal crónica, está indicado suspender la metformina, para evitar la acidosis láctica. El paciente había sido valorado previamente por nefrología con último aclaramiento de creatinina de 37 y le mantuvo la metformina.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Nefropatía diabética, acidosis y metformina.